2016年8月25日上午9时，广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社猕猴桃种植基地内的一蓄水池发生倒塌，池壁将4人砸死，直接经济损失200万元。

　　事故发生后，市安监局领导高度重视，迅速安排调查人员赶赴事故现场调查取证，并要求企业全力做好善后处理工作。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，8月26日成立了由市安监局局长廖俊贤任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会和广水市安监局有关同志参加的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请人民检察院派员参加事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施。

　　一、基本情况

　　广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社为当地商人返乡创业项目，合作社法人代表：袁斌，经济类型为：农民专业合作社，项目占地1200亩，总投资900万元，合作社业务范围以其农民为主要服务对象的水果、苗木种植销售家禽、家畜养殖销售等。合作社猕猴桃种植基地内有一蓄水池，水池中心坐标为东经113.860931度，北纬31.695度，高程+100m。

　　二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

　　（一）事故经过及事故后果。

　　2016年8月25日上午9时，广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社安排附近村民4名在合作社猕猴桃基地内距水池300m外的地方进行割草作业。9时15分，4名割草人员擅自跑到蓄水池南西侧池壁外部阴凉处靠墙壁休息，装满水的蓄水池池壁突然向四周整体倾倒，池水迅速向四周溢出，南西侧池壁在倾倒过程中直接倒向靠墙壁休息4名人员，造成4人当场死亡。

　　（二）事故报告。

　　事故发生后，在蓄水池附近劳动的袁刚强向袁斌打电话报告了事故，袁斌随即拨打了110和120急救电话，并向村书记和十里办事处主任报告。

　　（三）善后工作。

　　事故发生后，专业合作社（袁斌）对死者家属共计赔偿200万元，善后处理工作已结束。

　　三、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因。

　　通过对蓄水池倒塌事故现场的勘验和取证，该蓄水池施工的池壁墙体未挖掘基坑，未预埋钢筋笼混凝土，池壁上部未采用水平方向的加强钢筋或圈梁，仅在底部设置圈梁和钢筋锚固，且锚固深度仅有100mm，墙体四角未设置结构柱，墙体角隅连接处钢筋采用点焊相连，水池受力最薄弱的墙体与地基接合部，墙体四角接合部的强度均无法满足设计和使用的需要，当水池内蓄水超过最大受压水位时，水池墙体即会出现变形倒塌。

　　因此，蓄水池的工程质量不合格，水池整体稳定性不足，构筑物处于不安全状态是导致该蓄水池倒塌的直接原因。

　　（二）管理原因。

　　广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社在自行施工水池的管理过程中，未与施工人员签到委托合同，未对水池施工过程和质量进行监督，未组织专门的检测检验机构对水池进行检测和试验，是造成事故发生的管理原因。

　　广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社法人代表袁斌督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，是造成事故发生的管理原因。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定，广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社“8.25”蓄水池倒塌事故是一起较大生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）建议采取司法措施人员

　　广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社法人代表袁斌私建蓄水池，质量不合格，没有设置警示标识，蓄水池倒塌导致4人死亡，涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关处理。

　　（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

　　1、广水市人民政府分管农业副市长左扬负有领导责任；

　　2、广水市十里办事处主任冯文华负有重要领导责任；

　　3、广水市十里办事处分管农业副主任程继光负有主要领导责任；

　　4、广水市十里办事处经济社会办分管农业副主任郭兵监管不力，负有直接责任；

　　5、广水市十里办事处农业服务中心主任徐建鹏监管不力，负有直接责任；

　　6、广水市十里办事处快活岭村书记袁斌远将山场发包给合作社，监管不力，负有直接责任。

　　五、事故防范措施

　　通过调查，调查组认为，广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社应认真分析事故原因，举一反三，吸取教训，切实抓好各个环节安全生产工作，迅速采取有力措施，坚决遏制伤亡事故的再次发生，调查组建议：

　　（一）加强安全教育培训，强化红线意识。尤其是主要负责人的安全意识，加强对建筑工程安全管理等方面的学习，开展建设工程施工活动时要聘请有能力的设计、施工单位和人员进行施工、验收。

　　（二）强化工程质量监督管理，堵塞安全管理漏洞。加强对外包工程安全管理工作的监督，督促外包方与承包方、总承包与分包方签订规范的安全责任协议，明确工程质量、安全检查、安全培训、劳动防护、事故防范的责任，制定工程质量安全管理和监督制度，落实生产安全管控措施。

　　（三）加强隐患排查治理工作，加大日常安全检查力度，消除合作社基地内的各项安全隐患。

　　（四）结合合作社实际情况，完善相关的规章制度和安全管理责任。

　　                   广水市十里快活岭红阳种养殖农民专业合作社“8.25”蓄水池倒塌较大生产安全事故调查组

　　                         2017年2月16日