2021年1月11日上午8时左右，随州市淅东烟花爆竹厂一名工人在进行混药作业过程中，混药原料发生爆炸，造成1人死亡，直接经济损失99.5万元。

事故发生后，市政府副市长吴超明、市应急管理局局长刘耘禾高度重视，迅速赶赴事故现场并安排调查人员现场调查取证，要求相关单位做好善后处理工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，随州市政府批准成立了随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂“1·11”一般火药爆炸生产安全事故调查组，由市应急管理局牵头，市检察院、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作，并聘请烟花爆竹领域的专家组成专家组负责事故技术调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及人员基本情况

随州市淅东烟花爆竹厂成立于2014年10月20日，企业类型：个人独资企业，注册地址：随州市淅河镇东新村七组，法定代表人胡志元，经营范围为一般项目：组合烟花类（C、D级），统一社会信用代码为：91421303316532943A。2020年12月9日该公司取得由湖北省应急管理厅印发的安全生产许可证，证件编号：（鄂）YH安许证〔2020〕010070号，有效期三年。

随州市淅东烟花爆竹厂与死者严开福于2020年7月1日签订劳动用工合同，合同期限为2020年7月1日至2021年7月1日。根据合同约定，随州市淅东烟花爆竹厂安排严开福在涉药岗位，从事该岗位职责范围内的工作。

随州市淅东烟花爆竹厂厂长胡志元，副厂长徐宗力，安全管理人员胡念念，安全员吴德华均取得随州市应急管理局印发的安全生产知识管理能力考核合格证。严开福于2020年8月24日取得湖北省应急管理厅发放的特种作业操作证，有效期为2020年08月24日至2021年04月11日，作业类别为烟花爆竹安全作业，操作项目为烟花爆竹产品涉药作业。

（二）现场勘察情况

事故发生当天天气晴，气温-4~7℃。事故爆炸地点为淅东烟花爆竹厂16#混药工房，16#混药工房在爆炸中被摧毁，墙体向外部倒塌，外部抗暴屏障被炸倒。设备搅拌轴上的橡胶螺旋叶被炸破，搅拌杆被炸弯。死亡人员位于工房西南角，身体表面无明显外伤，衣物较完整，根据随州市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为多发性创伤（火药爆炸）。

（三）事故设备情况

16#混药工房使用的自动混药机为浏阳市荷花精工机械制造有限公司生产的YBJ-YY-SSYH-1型烟火药自动混药机，《检验报告》为湖南烟花爆竹产品安全质量监督检测中心出具，检验合格。设备已通过江西省安全论证，有专家安全论证意见（赣安监管（办）字〔2016〕91号），按照设计图纸进行安装。该设备定期进行防雷接地检测，有检测报告（见防雷检测报告（随云天）防雷检字 第2020100089-002号）。公司定期对设备进行保养（随州市淅东烟花爆竹厂设施、设备维修管理台账），符合设备说明书中的保养频次，调阅事故发生前两日内的设备运行情况，未见异常状况。

二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月11日7时55分14秒，随州市淅东烟花爆竹厂涉药岗位工人严开福将一桶原料药端入16#混药工房内，打开混药机进料口盖板（当天第一次进入混药工房，原料药包含高氯酸钾、硫磺、银粉、镁铝合金粉）。7时55分26秒，将原料药倒入混药机内，倒完原料药后盖好进料口盖板，将原料桶放入自动混药机下方的接料口处。完成操作后用水瓢向收料小车的轨道沟槽及附近地面进行洒水，随后走出16#混药工房。7时56分26秒，混药机开始运转，7时59分0秒，自动混药机运行结束。

7时59分47秒，严开福带第二桶原料药进入16#混药工房内。7时59分59秒，严开福开始用桶往处于停止状态的混药机上料口倾倒原料药。8时0分2秒，16#混药工房内视频监控画面停止，最后一刻画面显示严开福仍处于倾倒原料药状态，随后视频传输信号中断。8时0分5秒，位于厂区大门口（距离事故发生点约200米）的监控视频中听到了爆炸声。

安全员吴德华闻声赶到16#混药工房，看到工房已倒塌，操作工严开福倒在混药机旁，无明显外伤，当时已初步显示无生命迹象。

（二）事故报告情况

吴德华第一时间向厂长胡志元打电话汇报事故情况，胡志元得知发生事故后立即向淅河镇政府、高新区管委会、随州市应急管理局报告了事故情况。

（三）应急救援情况

事故发生后，胡志元迅速安排副厂长徐宗力联系救护车施救，120救护车于9时09分到达厂区，医护人员到达现场后对严开福进行诊断，判定严开福已无生命体征。

（四）善后处理情况

经淅河镇人民政府协调，事故中死亡人员的赔付工作已完成，未发生负面舆情，当地社会大局稳定。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

事故发生的直接原因是增湿消除静电设施失效，作业人员在作业过程中积累的静电未及时排出，静电意外释放引起烟火药爆炸。

（二）管理原因

1、严开福违章作业，超量存放烟火药，导致爆炸时事故后果进一步扩大。事故发生时，16#混药工房内实际烟火药存量为9.7kg（第一次混药完成后位于自动混药机下方的开包药为4.85kg，第二次上料时上料仓内的开包药为4.85kg），远超过混药工序操作规程中规定不大于5kg的药量。通过对事故前一周的监控录像查阅可知，严开福长期存在违反操作规程的行为，每一次混药完成后均未将混合完成的开包药送至下一工序，再进行下一个循环作业。

2、随州市淅东烟花爆竹厂落实企业主体责任不到位。一是现场安全管理不到位。整个混药工序（从原料领料——原料筛选——原料称量——混药——中转——内筒装药——内筒中转等）均由严开福一人操作，管理层（企业负责人、厂长、安全员）均对混药工序的具体操作流程不清楚，没有及时发现并制止严开福将开包药超量放置在混药工房的违规行为。二是隐患排查治理不到位。未发现混药工房抑尘增湿装置因天气寒冷结冰失效的情况。三是安全教育培训不到位。2020年公司对严开福的安全教育培训时间只有约20个小时，远少于《生产经营单位安全培训规定》规定的72学时，员工安全意识不强，习惯性违章作业。四是安全投入不足。淅东烟花爆竹厂烟火药混药工房入口处的外墙外侧未设置人体综合电阻检测仪和人体静电指示仪，不能满足烟火药等危险生产场所安全生产的条件。

（三）事故性质

经调查认定，随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂“1·11”一般火药爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员

严开福违章作业，将开包药超量放置在混药工房，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议移送司法机关的人员

胡志元，作为随州市淅东烟花爆竹厂主要负责人，未认真履行《安全生产法》规定的主要负责人的义务，烟火药混药工房入口处的外墙外侧未设置人体综合电阻检测仪和人体静电指示仪，不能满足烟火药等危险生产场所安全生产的条件，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》，建议移送司法机关追究责任。

（三）建议实施行政处罚的单位和人员

随州市淅东烟花爆竹厂现场安全管理不到位，没有及时发现并制止严开福将开包药超量放置在混药工房的违规行为；隐患排查治理不到位，未发现混药工房抑尘增湿装置因天气寒冷结冰失效的情况；安全教育培训不到位，员工安全意识不强；安全投入不足，淅东烟花爆竹厂烟火药混药工房入口处的外墙外侧未设置人体综合电阻检测仪和人体静电指示仪，不能满足烟火药等危险生产场所安全生产的条件，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

随州市淅东烟花爆竹厂主要负责人胡志元组织实施本单位安全教育培训不到位；检查、督促本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；未保证本单位安全生产投入的有效实施，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（四）属地政府、有关行业部门履职情况及问责建议

1、淅河镇人民政府，在2020年度能认真贯彻执行上级党委、政府和本级党委关于安全生产工作的决策部署和指示精神，能认真贯彻执行安全生产方针政策、法律法规，将安全生产工作纳入了政府议事日程，能切实研究解决安全生产中的重点难点问题和事项，建立健全了安全生产监管责任体系，明确了政府有关部门的安全生产监管职责，能积极开展安全生产工作的组织协调、动员部署。但是在督促烟花爆竹生产企业落实安全生产主体责任方面不严格，没有严格按照《随州高新区烟花爆竹安全专项整治三年行动实施方案》有关要求组织烟花爆竹生产行业开展专项整治工作，对辖区烟花爆竹生产企业安全风险隐患排查治理工作不全面、不彻底，没有有效建立健全安全生产巡查制度，督促政府有关行业部门落实安全监管责任不到位，没有有效防范和遏制生产安全事故。鉴于以上淅河镇人民政府履行安全生产工作职责和随州高新区随州淅东烟花爆竹“1·11”一般火药爆炸生产安全事故发生情况，责令淅河镇人民政府向随州高新区管委会作出深刻书面检查，并将书面检查抄送随州市安全生产委员会办公室。

2、随州高新区安全生产监督管理局，在2020年度能认真贯彻执行安全生产方针政策、法律法规，认真落实上级有关安全生产工作的决策部署和指示精神，能认真对照随州高新区管委会赋予的部门工作职责，自觉开展辖区内危险化学品、烟花爆竹企业及其他规模以上企业实施监督检查。按照分类分级监督管理的要求，制定了全区安全生产年度监督检查计划并严格实施了监督检查，特别是对事故发生单位（随州淅东烟花爆竹厂）分别于3月、4月、5月、6月、8月、11月总共8次开展了监督检查，督促企业及时整改隐患。根据《随州市烟花爆竹安全专项整治三年行动实施方案》，专门印发了《随州高新区烟花爆竹安全专项整治三年行动实施方案》，对全区烟花爆竹行业安全风险隐患开展了全面排查，建立了问题隐患和制度措施“两个清单”，采取部门联合、上下联动形式开展了督查检查，形成了齐抓共管、群防群治的工作局面。从工作的部署、开展和落实情况看，随州高新区安全生产监督管理局切实履行了部门工作职责，建议免予责任追究。

（五）建议给予问责的人员

1、刘宇轩，男，中共党员，淅河镇综治办副主任兼应急办主任，负责全镇安全生产、防灾减灾、森林防火和重大事件应急处置等应急管理工作，对辖区烟花爆竹行业安全监管工作开展不力，没有严格按照《随州高新区烟花爆竹安全专项整治三年行动实施方案》要求成立专项整治工作专班，没有严格开展督促检查，在督促烟花爆竹生产企业落实安全生产主体责任方面不严格，辖区安全风险隐患排查治理工作不全面、不彻底，对事故发生负有重要领导责任。建议由淅河镇党委对其诫勉谈话，并将处理情况上报随州市安全生产委员会办公室备案。

2、朱洪波，男，中共党员，淅河镇党委副书记，分管消防、工贸企业、安全生产等应急管理和征地拆迁工作。对履行分管行业安全生产监督检查、巡查工作不力，没有严格按照《随州高新区烟花爆竹安全专项整治三年行动实施方案》有关要求组织烟花爆竹生产行业开展专项整治工作，对辖区烟花爆竹生产企业安全风险隐患排查治理工作不全面、不彻底，对事故发生负有领导责任，建议向淅河镇党委作出深刻书面检查，并将书面检查抄送随州市安全生产委员会办公室。

3、周勇，男，中共党员，淅河镇党委副书记、镇长，负责政府全面工作。作为淅河镇安全生产委员会主任，督办落实辖区烟花爆竹行业安全生产工作不力，没有有效建立健全安全生产巡查制度，督促政府有关行业部门落实安全监管责任不到位，没有有效防范和遏制生产安全事故，对事故发生负有领导责任，建议向随州高新区管委会作出深刻书面检查，并将书面检查抄送随州市安全生产委员会办公室。

五、事故防范措施

随州高新区管委会、淅河镇人民政府、随州高新区安监局要认真吸取事故教训，举一反三，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步强化红线意识，落实地方属地管理责任、部门监督管理责任。对烟花爆竹企业要加大安全生产检查、巡查力度，全面排查各类安全风险隐患，倒逼企业抓好安全生产工作，坚决遏制各类生产安全事故。

随州市淅东烟花爆竹厂要严格落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查力度，及时发现存在的安全隐患并按期整改销号。加大安全生产专项经费的投入，确保本单位安全生产投入的有效实施。在高危工序方面应加强管理，管理人员应熟练掌握高风险作业工序的细节流程，严抓作业人员违反操作规程的行为。严禁违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为，杜绝超人员、超药量、超许可范围、超负荷生产，擅自改变工房用途和生产工艺组织生产的“四超两改”现象。

随州市淅东烟花爆竹厂“1·11”一般火药爆炸生产安全事故调查组

2021年6月7日

随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂

“1·11”一般火药爆炸生产安全事故调查组