【事故调查】随州高新区漂水河大桥“1.6”较大道路交通事故调查报告 发布日期:2018-12-27 09:08 信息来源:市安监局 编辑:admin 审核: 应急管理局 字号:[ ]

2018年1月6日18时50分左右,上海新世纪运输有限公司一辆从上海开往成都的客车在316国道随州高新区漂水河大桥西端发生侧翻,造成3人死亡,4人重伤,直接经济损失600余万元。

事故发生后,市委、市政府高度重视,要求全力开展救援,妥善处理善后事宜,做好死伤者家属的安抚工作,维护社会稳定;认真开展事故调查工作,查明事故原因,提出整改措施,严肃依法依规追究事故责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等规定,经市政府同意,成立以市安监局局长刘耘禾为组长,市安监局、市监察委、市公安局、市交通运输局、市总工会和上海市静安区政府有关人员为成员的事故调查组,对该事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的问题,提出了事故防范措施。现将有关事项报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况

上海新世纪运输有限公司成立于2001年10月,法人代表胡竑正,注册资本2000万元,注册地址上海市中兴路1662号,社会信用代码91310106703066460G,道路运输经营许可证沪交字310000000129,经营范围:跨省客运班车,客运包车,高速客运,旅游客运,客运站。

(二)事故车辆情况

1、车辆基本情况

事故车辆车牌号沪DG7625,车辆类型:大型普通客车;厂牌型号:青年牌JNP6120FS;车辆识别代号:1.8AL2CGF5FB102085车身颜色:白绿;制造厂名称:金华青年汽车制造有限公司;车辆使用性质:公路客运;出厂日期:2015年6月26日;初次登记时间:2015年9月1日;登记机关:上海市公安局交通警察总队;登记机动车所有人:上海新世纪运输有限公司;检验有效期至2018年9月30日,机动车交通事故责任强制保险终止日期:2018年8月24日;道路客运承运人责任保险终止时间:2018年12月31日,保险限额每人(座)120万;机动车商业保险投保了机动车损失、第三责任、自然损失等险种,保险终止时间:2018年8月25日。上述保险均在中国人民财产保险有限公司上海市分公司投保。

2、车辆相关技术状况

沪DG7625大型普通客车,核载53人,初次登记外廓尺寸为:12000mm×2550mm×3760mm。

2018年1月9日,经湖北军安司法鉴定中心鉴定,沪DG7625大型普通客车制动系静态检验有效、转向系静态检验有效、照明和信号灯事故前完好。

3、车辆行驶情况

事故发生后,随州市交警支队委托湖北军安司法鉴定中心对事故车辆事发车速进行鉴定,湖北军安司法鉴定中心依据《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》(GA/T1133-2014)和《声像资料鉴定通用规范》(SF/ZJD0300001-2010)等技术规范,分别选取客车行驶方向道路中心虚线(事故现场事故发生前路段)出现视频画面底部与末端超出虚拟参考线的下一帧为特征点,对当时车速进行了鉴定,经计算,客车当时的行驶速度大于60KM/H,小于68KM/H,超过《道路交通安全法实施条例》第四十六条限速30KM/H的规定。

(三)事故车辆驾驶人情况

该车配备驾驶人2人,发生事故时由杨金山驾驶车辆。驾驶人杨金山,身份证号:510623197906162639,档案编号:510600039762,持A1驾驶证,初次领证时间:2006年5月23日,准驾车型B2;2012年11月29日申请增加A1驾驶证,经四川省德阳市公安局交通警察支队车辆管理所考试合格,取得A1驾驶证。审验合格至2018年5月23日止,驾驶证核发机关:四川省德阳市公安局交通警察支队车辆管理所,驾驶证状态正常。经上网查询,该员近三年无交通违法记录、无一般程序交通事故记录。

(四)事故道路情况

316国道随州高新区淅河镇至随县尚市镇路段,于2012年6月动工改造;工程设计单位:襄阳市交通规划设计院;施工单位:湖北长江路桥股份有限公司。肇事路段技术等级:一级,路面宽度:24m,为双向四车道,无中心隔离,于2016年1月竣工通车。公路主线共设标志标牌158块,其中禁令标志24块,警告标志95块,指路标志39号。漂水河大桥两端50米左右竖立有桥梁提示牌;在距离漂水河大桥东头(事故车辆来车方向)约5公里处,竖立有电子显示屏,事故当天显示字幕为“暴雪天气、减速慢行”警示内容;在距离漂水河大桥东头(事故车辆来车方向)约1.3公里处,设立有“事故多发”提示牌及“慢”字警示标志;在距离漂水河大桥东头(事故车辆来车方向)约1公里处,竖立有“警车测速”平面提示牌,上面注有醒目内容“正在测速”。

(五)天气情况

根据随州国家基本气象观测站观测资料显示,1月3日8时至1月4日20时累计雨雪量39.2mm,积雪深度575px,为随州近50年来之最。1月6日之前,交通运输部门清除了316国道主车道内的积雪,事故发生当晚曾降零星小雪,降水落至处于北风口的桥面,立刻冻结成外表光滑的冰层,道路湿滑。

(六)交警部门应对暴雪天气工作开展情况

一是下发《关于加强恶劣天气道路交通安全管理工作的通知》,迅速启动恶劣天气道路交通管理工作应急预案,积极与相关部门联动,备齐融雪剂和除雪化冰物资设备。二是强化路面管控,全员上路,重点加强对易积雪、结冰路段、桥梁的巡查,督促车辆加挂防滑链条,提醒驾驶人减速慢行,发现隐患及时处置,排除交通警情,防止发生事故。三是严格值班备勤,严格落实领导带班值班制度,全体民警就地待命,确保发生恶劣天气的应对力量及各项应对措施的落实。快速处理交通事故,对接报的交通事故,快速出警、快速施救、快速勘查、快速清理事故现场、快速恢复交通,把对交通通行的影响降到最低,确保不发生次生事故。四是加强安全提示,利用电台、电视台、报纸等新闻媒体和手机短信、微信微博、路面电子显示屏等,每天向社会发布实时交通路况信息和交通预警信息,引导人民群众合理选择出行路线。由于事故车辆运营路线由上海市和成都市相关部门审批,事故发生当天,交警部门未接到事故车辆改变线路经过随州境内的报告。

(七)交通部门应对暴雪天气工作开展情况

一是迅速召开应急工作会议,下发《关于做好雨雪冰冻灾害防范应对工作的紧急通知》,部署相关应急工作。二是全面排查隐患,启动应急预案,路政部门加大了对桥面、涵洞、桥头引道等易积雪路段和弯道、陡坡、平交道口、临水临崖等事故多发路段的巡查频率,采取扫雪除雪除冰及防滑措施及时处理因雨雪造成通行困难的问题。三是运管部门对“两客一危”运输企业加强了监督检查力度,督促客运站、运输企业根据实际情况做出客车停运、限运决定,提前做好防范工作。四是实行24小时值班制度,全体应急人员确保24小时手机开机状态,处理好突发应急事件。事故发生当天,交通部门未接到事故车辆改变线路经过随州境内的报告,事发路段主行车道已清理无积雪。

二、事故发生经过、报告、应急救援和善后工作情况

(一)事故发生经过

2018年1月6日,杨金山驾驶沪DG7625号大型普通客车(核载53人,实载46人),由上海开往成都,因雪天高速封闭,从孝感驶下高速,沿316国道向襄阳方向行驶,18时47分许,行至316国道1274km+900m处(漂水河桥),因车速过快加之桥面湿滑、操作不当,导致车辆发生侧翻,造成3人死亡,4人重伤。

(二)事故报警及应急救援情况

事故发生后,车上乘客拨打110、120电话报警,随州市公安局110指挥中心接到群众的事故报警后,迅速通知120、119和随州市交警支队、随州市交警三大队、四大队赶赴现场救援。

随州市委、市政府领导高度重视,时任市委书记陈安丽,市长郭永红和公安、安监、交通等部门的主要负责人,赶赴现场指导救援,深入医院看望慰问伤员,要求卫生部门全力救治伤员,用最好的医生、最好的药为伤员治疗,努力将伤亡降低到最低,争取伤员早日康复。同时迅速成立事故调查组,展开事故调查工作。

(三)善后处理情况

事故发生后,随州市迅速成立了善后处理小组开展医疗救治、善后安抚工作,对遇难者家属进行了心理疏导,全力开展善后工作,保持了社会稳定。三名死者已经全部安葬,伤者已全部出院。

(四)事故伤亡和直接经济损失情况

1、张生碧,女,37岁,汉族,身份证号码:510623198105060346,户籍所在地:四川省中江县南华镇南渡村九组。(死亡)

2、刘 亮,男,24岁,汉族,身份证号码:51132319940721117X,户籍所在地:四川省蓬安县高庙乡高庙村九组。(死亡)

3、杨平树,男,33岁,汉族,身份证号码:330327198603291994,户籍所在地:浙江省苍南县钱库镇溪头埠村四组。(死亡)

4、蒋先玉,女,19岁,汉族,身份证号码:342423199804105228,户籍所在地:安徽省霍邱县高塘镇裕民村下楼组。(重伤)

5、李德伟,男,49岁,汉族,身份证号码:510824196906045873,户籍所在地:四川省广元市苍溪镇漓江县漓江镇中坝村。(重伤)

6、凌发全,男,38岁,汉族,身份证号码:532126198008161716,户籍所在地:云南省邵通市永头部县务基乡青龙社区。(重伤)

7、石玉华,女,65岁,汉族,身份证号码:510721195310160708,户籍所在地:四川省江油市中坝镇太平路车段49号1幢1单元410室。(重伤)

事故造成直接经济损失总额600余万元。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

上海新世纪运输有限公司驾驶员杨金山在驾驶车辆通过漂水河大桥时,车速过快,因桥面结冰湿滑操作不当发生侧翻,是导致事故发生的直接原因。

(二)管理原因

1、上海新世纪运输有限公司安全管理制度不健全,安全管理制度落实不到位,对车辆长时间超速监控不到位,没有及时制止。安全教育培训不到位,驾驶员安全知识和安全意识不强。对暴雪天气应对不力,允许车辆长途高风险营运,对司乘人员擅自改变车辆行驶路线把关不严。车辆行驶过程中,司乘人员对乘客未系安全带的情况提醒不到位,加重了事故损害后果。

2、随州市交通运输局、公路局违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,致使道路存在一定的安全隐患。

3、随州市交警支队、交警三大队应对雨雪恶劣天气经验不足,应急工作安排部署不够周密。

4、随州市运管局、曾都区运管所应对雨雪恶劣天气经验不足,应急工作安排部署不够周密。

5、上海长途汽车客运总站未严格落实“三不进站、六不出站”制度,对车辆进出站检查不细致。

6、上海市城市交通运输管理处对事故企业、客运站监督指导不力,对企业动态监控、日常安全管理、客运站出站检查中存在的问题失察。

(三)事故的性质

经调查认定,随州高新区漂水河大桥“1.6”较大道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移交司法机关处理的人员

杨金山,违反道路交通法规,驾驶车辆造成3人死亡、4人重伤的交通事故,负事故全部责任,涉嫌交通肇事罪。随州市人民检察院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十八条之规定,于2018年1月26日批准逮捕,同日,随州市公安局对犯罪嫌疑人杨金山执行逮捕。

(二)建议给予问责的人员

1、赵克银,男,中共党员,原随州市交通运输局总工程师、高工,十岗至厉山一级公路建设指挥部办公室副主任,负责十岗至厉山一级公路建设工作,两阶段施工图设计审查会专家组组长。违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,作为评审组组长对事故的发生负主要领导责任,应给予党纪政务处分,鉴于赵克银同志因病去世,建议免于追责。

2、刘宇宙,男,中共党员,现任随州市交通运输局党组副书记、副局长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予刘宇宙责令书面检查处理。

3、郭东,男,现任市交通运输局计划科科长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予郭东责令书面检查处理。

4、何小国,男,中共党员,市交通运输局科员,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予何小国责令书面检查处理。

5、徐传洲,男,中共党员,退休,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予徐传洲责令书面检查处理。

6、廖先成,男,中共党员,现任市公路管理局党组书记、局长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予廖先成责令书面检查处理。

7、黄刚,男,中共党员,现任市公路管理局工程科科长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予黄刚责令书面检查处理。

8、宋春华,男,中共党员,现任市公路管理局养护科副科长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予宋春华责令书面检查处理。

9、黄华文,男,中共党员,现任市交通工程质量监督站站长,两阶段施工图设计审查会专家组成员,违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,对事故的发生负重要领导责任,建议给予黄华文责令书面检查处理。

10、李辉,男,中共党员,襄阳市交通规划设计院设计三室主任,十岗至厉山一级公路项目设计负责人,未严格遵循《公路工程技术标准》的规定,将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,对事故的发生负重要领导责任,建议移交襄阳市纪委监委按规定给予处分,处分决定抄送随州市安全生产委员会办公室备案。

11、刘克全,男,中共党员,随州市交警三大队大队长,负责事故发生路段交通秩序管理全面工作,应急工作安排部署不到位,对事故的发生负主要领导责任,建议给予刘克全批评教育。

12、周在发,男,中共党员,随州市交警支队副支队长,分管交警三大队,对三大队应急工作安排部署督促不到位,对事故的发生负重要领导责任,建议给予周在发批评教育。

(三)建议对相关单位进行问责

1、随州市交警支队、交警三大队应对雨雪恶劣天气经验不足,应急工作安排部署不够周密,责成随州市交警支队、交警三大队向随州市人民政府作出深刻书面检查。

2、随州市交通运输局、公路局违反《公路工程技术标准》的规定,要求设计单位将道路2米的中央分隔带调整为1米的双黄线,集体作出错误的评审意见,责成随州市交通运输局、公路局向随州市人民政府作出深刻书面检查。

3、随州市运管局、曾都运管所应对雨雪恶劣天气经验不足,应急工作安排部署不够周密,责成随州市运管局、曾都运管所向随州市人民政府作出深刻书面检查。

4、建议将相关线索移送上海市有关部门对上海市城市交通运输管理处和上海长途汽车客运总站相关责任人进行追责。

(四)建议实施行政处罚单位

上海新世纪运输有限公司员工安全教育培训不到位,对车辆长时间超速没有及时制止监控不到位,对司乘人员擅自改变车辆行驶路线把关不严,法人代表胡竑正对本单位安全管理不力,隐患排查治理不到位,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定,建议随州市安监局对上海新世纪运输有限公司及其法人代表按规定予以相应的经济处罚。

五、事故防范措施

(一)上海新世纪运输有限公司应认真吸取事故教训,举一反三,切实抓好各个环节安全生产工作,迅速采取有力措施,立即在公司组织一次全面的安全生产隐患大排查,及时发现和消除各类安全事故隐患。完善各项安全生产管理制度和操作规程,并督促从业人员严格执行,规范公司安全管理,通过动态监控、安全检查等措施,有效加强对所属车辆和驾驶人的安全管理。严格执行安全教育培训制度,加大驾驶员安全培训力度,切实提高驾驶员的安全技能和安全意识,坚决遏制伤亡事故的再次发生。

(二)公安交警部门要认真吸取此次事故教训,切实加强日常交通安全监管,完善应急管理工作的安排部署。一是要加大国省道巡逻管控力度,尤其在恶劣天气来临时,在国省道事故多发重点路段必须见警察、见警灯,巡逻管控,警示提醒,查纠违章,减少事故发生机率。二是要严查非法改装、非法载人、强超强会、酒驾醉驾、无牌无证等严重违法行为,始终保持高压严管态势,使机动车驾驶人紧绷安全弦。三是要加大交通安全隐患排查力度,对辖区内存在安全隐患的路段、车辆、单位进行再排查,对排查出的隐患下达《隐患整改通知单》或通报相关主管部门,落实整改责任,坚决消除安全隐患。四是要加大安全设施的建设力度,在容易发生危险的路口、路段,加装黄闪灯和交通信号灯,并增加“事故易发路段”、“事故多发路段”的警示牌,解决提示牌缺失、标牌规格小、提示作用不明显等问题。五是要加强车辆年检管理,未经年检车辆一律不得上路运营,对检查中发现驾驶员无道路运输从业资格证、营运车辆未年检情况从严从重处罚。六是要加大交通安全宣传与警示教育力度,采取手机短信提示、交警微信微博、典型案例曝光等形式,开展宣传攻势,营造“遵守交通法规光荣、违反交通法规可耻”的社会氛围。

(三)交通运输管理部门要认真吸取此次事故教训,以“打非治违”为抓手,按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总体要求,全面开展道路运输行业安全生产大检查,及时消除事故隐患,不留死角、不留盲区,切实加强日常道路安全监管。一是要严格《公路工程技术标准》要求,对十岗至厉山一级公路

       中央分隔带的重大隐患进行全面整改,切实消除隐患。二是要严格落实公路养护施工作业操作规范,完善各类安全设施、交通标识。大力开展路容路貌清理整治活动,加大日常养护管理,加大路政巡查管理,不定期对辖区道路进行巡查,对侵害路产路权行为及时处理。三是要加大对运输行业从业人员安全教育培训力度,未经培训考核合格不得上岗。四是要严格车辆检测,车辆二级维护必须按期上线检测,严禁车辆带病上路。五是要加大对“两客一危”运输企业检查力度,严格执行“三不进站六不出站”制度,将安全检查贯穿于日常安全管理和监督工作中,建立长效机制,做到横向道边、纵向到底,坚决遏制和防范重特大事故发生,确保交通运输安全生产形势持续稳定,推进交通运输畅通高效、安全发展。 

              随州高新区漂水河大桥“1.6”较大道路交通事故调查组

                                     2018年8月1日


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