随州市应急管理局
2021年12月21日16时2分，随州高新区锦山花园建筑工地一名工人在进行脚手架拆除作业时从6楼顶部脚手架上坠落受伤，经送市中心医院抢救无效死亡，事故造成经济损失约120万元。
事故发生后，市政府副秘书长（时任市应急管理局局长）刘耘禾高度重视，迅速安排调查人员赶赴事故现场调查取证，并要求相关单位做好善后处理工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，随州市政府批准成立了随州高新区锦山花园建筑工“12·21”一般高处坠落事故调查组，由市应急管理局牵头，市检察院、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
锦山花园项目位于随州市鹿鹤大道（火车站旁）。总用地面积为：12100m2，该地块于2013年6月5日以出让的方式取得，2020年6月2日取得建设用地规划许可，2020年7月31日取得工程规划建设许可，2020年9月15日取得施工许可并于2020年9月20日正式开工建设。
该项目总建筑面积：39139m2，地上建筑面积31386.47m2，地下建筑面积：7752.53m2，其中人防建筑面积1570m2，容积率：2.6，建筑密度：15.7%，绿化率：35.2%，停车位：258个，居住住户258户，分别由2栋30层的高层、1栋9层的小高层和一栋4层的多层建筑组成，其中1#楼30层，建筑面积13838.19m2，建筑高度：95m，2#楼30层局部29层，建筑面积13640.36m2，建筑高度95m，3#楼9层，建筑面积2517.15m2，建筑高度：32m，4#楼4层，建筑面积1243.77 m2，建筑高度：15.5m。
（二）建设项目相关单位情况
1、随州市宜园佳房地产开发有限责任公司，为锦山花园项目的建设单位。该公司成立于2013年4月2号，法定代表人：费德金；公司地址：湖北省随州市鹿鹤大道68号；统一社会信用代码：91421300063549287P；经营范围：房地产开发；房地产开发企业资质等级：肆级。
2、随州市宏奇建筑工程有限公司，为锦山花园项目的施工总承包单位。该公司成立于2011年3月21日，法定代表人： 陈钇帆；公司地址：随州市经济技术开发区季梁大道与文峰大道交叉口东北角（康华·花语城）1栋1单元8楼；统一社会信用代码：91421300571503058G；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；经营范围：地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；建筑智能化工程施工；电力设施承装、承修、承试；燃气燃烧器具安装、维修；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；消防设施工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；普通机械设备安装服务；电气安装服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工；渔港渔船泊位建设；家具安装和维修服务；家用电器安装服务。
3、湖北大成建设监理有限责任公司，为锦山花园项目的监理单位。该公司成立于1996年7月3日，法定代表人：郭家丽；公司地址：武汉市汉南区湘口街吉顺路78号；统一社会信用代码：914201131776058225；派驻锦山花园项目总监理工程师：孔凡元（项目监理部实行总监理工程师负责制）；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；建筑工程、市政工程、机电工程设计、施工；建设工程项目管理及技术咨询。
4、湖北朗驰建筑劳务有限公司，为锦山花园项目脚手架安装、拆除工序的劳务分包单位。该公司成立于2021年6月17日，法定代表人：马兴忠；公司地址：随州市曾都区青年西路武大光子96号；统一社会信用代码：91421303MA4F0DYE4K；经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动；消防设施工程施工；文物保护工程施工；电力设施承装、承修、承试；地质灾害治理工程施工；电气安装服务；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑智能化工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；电线、电缆经营；劳动保护用品销售；劳务服务（不含劳务派遣）。
1、施工总承包合同签订情况。工程发包单位：随州市宜园佳房地产开发有限责任公司。工程承包单位：随州市宏奇建筑工程有限公司。2020年9月10日，发包单位与承包单位签订了承包合同。
2、监理合同签订情况。工程发包单位：随州市宜园佳房地产开发有限责任公司。工程监理单位：湖北大成建设监理有限责任公司。2020年7月19日随州市宜园佳房地产开发有限责任公司与湖北大成建设监理有限责任公司签订了监理合同。
3、分包合同签订情况。工程分包单位：随州市宏奇建筑工程有限公司。工程承包单位：湖北朗驰建筑劳务有限公司。2021年11月27日分包单位与承包单位签订了建设工程施工专业分包合同签订。分包工程承包范围：脚手架安装、拆除。
（四）事故现场勘查情况
经现场勘查，坠落工人作业位置：锦山花园2#楼西侧，6层顶部西侧从南至北第5根直立钢管平台处。坠落位置：距离锦山花园2号楼西侧墙面4.5米，墙面距离最外侧脚手架垂直距离为1.2米，坠落地点距离南面最外侧钢管水平直线距离3.5米，地面有血迹。
（五）监管部门履职情况
随州市建筑工程质量和安全监督站履职情况。一是建立健全各项工作制度。根据省、市安全生产工作要求，结合随州实际，先后制定出台了《随州市建设工程安全生产管理工作要点》《关于进一步加强安全生产管理工作的通知》《随州市建筑施工预防高处坠落安全专项整治方案》等文件，转发省住建厅《湖北省危险性较大的模板支架体系安全技术指南的通知》等相关文件，进一步夯实安全生产基础工作。二是切实加强安全生产过程监管。坚持“日巡、周检、月查”制度，建立“一情况两清单”制度，强化安全风险隐患排查治理工作。先后开展安全检查、专项督查8次，先后排查建设工程项目800余项，下达停工、整改通知书700余份，对项目总监扣分40余人次，项目经理扣分50余人次，约谈各类违规行为的项目负责人120余人（次），对存在重大隐患的6家企业和8项工程列入重点监控，跟踪管理。开展3次建筑起重设备专项检查，检查设备600台次，消除设备隐患问题40余处，约谈各类违法违规企业及相关责任人5家25余人次，强制报废设备20台；处罚各类建筑施工违法违规行为40余起。三是实施预防高处坠落整治。通过事故案例分析、图文并茂讲解和播放宣传短片等形式，不断增强从业人员的安全意识，共开展集中宣传4期30余项次，制作宣传片、短视频6部，进行全员网络安全知识竞赛2次，组织安全管理示范项目观摩活动2次、循环播放警示片和警示语2000余条，设置各类警示标识、标牌3000余副。从工作的部署、开展和落实情况看，随州市建筑工程质量和安全监督站履行了部门工作职责，建议免予责任追究。
二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
12月21日上午湖北朗驰建筑劳务有限公司安排刘传华、李天雄、顾祖坤三人来到锦山花园2#楼建设工地，三人组成一个班组（共有四个班组），从第十一层开始往下拆除脚手架。专职安全管理人员沈昆当天请假，由马力代替履行现场安全管理的职责（马力未取得考试合格证）。12时30分左右，三人在吃完午饭后继续开展脚手架拆除工作。16时左右，顾祖坤独自站在6层楼顶部西侧脚手架上开展拆除作业，他将安全带挂在一根立杆上，在跨越工字钢时，重心失稳，系安全带的立杆在牵引力的作用下发生弯曲并向外倾覆，安全带从立杆上滑出，导致顾祖坤从作业面坠落至地面。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场管理人员马力迅速前往顾祖坤坠落的位置，查看顾祖坤的身体状况。湖北朗驰建筑劳务有限公司法人代表马兴忠现场通知马力迅速拨打120，并提前来到锦山花园项目部路口附近接应救护车，16时15分，救护车到达事故现场。为避免发生二次伤害，马兴忠指挥工人用吊车把2#楼上摇摇欲坠的几根钢管卸吊下来，马力陪同救护人员一起将顾祖坤送往市中心医院文帝院区救治。16时53分，顾祖坤经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
伤者经抢救无效死亡后，相关部门和责任单位迅速开展善后处置工作，经谈判磋商，双方于2021年12月22日达成赔偿协议，事故中死亡人员的赔付工作已完成，未发生负面舆情，当地社会大局稳定。
三、事故原因与性质认定
（一）直接原因
事故发生的直接原因为：顾祖坤违反规定独自一人实施拆除作业，且违规将安全带系在不稳定的立杆上，在跨越工字钢时，重心失稳，系安全带的立杆在牵引力的作用下发生弯曲并向外倾覆，安全带从立杆上滑出，导致顾祖坤从高处坠落。
（二）管理原因
1、湖北朗驰建筑劳务有限公司作为脚手架安装、拆除的劳务分包单位，未严格履行安全生产主体责任。一是未严格落实安全教育培训的有关规定，未对顾祖坤教育培训情况进行考试考核，未如实记录考核结果，员工存在违章操作的情况，员工安全意识不强。二是现场安全管理不到位，在事故发生当天，公司专职安全管理人员沈昆因事请假，安排未取得安全生产考核合格证的马力代替履行现场安全管理职责，未及时发现并消除安全隐患，没有及时发现并制止顾祖坤违章操作的行为。
2、湖北大成建设监理有限责任公司未认真履行监理责任，根据《锦山花园项目旁站监理细则》中旁站监理范围第7项“根据工程实际情况确定的旁站项目”的规定，湖北大成建设监理有限责任公司把脚手架拆除作业作为旁站监理的项目。监理员于事发前擅自离岗，在顾祖坤等人进行脚手架拆除作业时未开展旁站监理，未排查工程质量和安全隐患。
3、随州市宏奇建筑工程有限公司作为施工总承包单位，对分包单位安全生产工作开展情况督促、检查不力，对事故负有连带责任。
（三）事故性质
经调查认定，随州高新区锦山花园建筑工地“12·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
（一）建议不移送司法机关追究刑事责任的人员
顾祖坤违反规定独自一人实施拆除作业，且违规将安全带系在不稳定的立杆上，在跨越工字钢时，重心失稳，系安全带的立杆在牵引力的作用下发生弯曲并向外倾覆，安全带从立杆上滑出，顾祖坤从高处坠落，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡，建议不移送司法机关追究刑事责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
马兴忠，湖北朗驰建筑劳务有限公司法人代表，对本单位安全生产工作检查、督促不到位，没有及时发现并制止顾祖坤违章操作的行为，未及时消除生产安全事故隐患，涉嫌重大责任事故罪，建议移交随州市公安局高新技术产业开发区分局依法进行调查处理。
（三）建议给予行政处罚的单位和个人
1、湖北朗驰建筑劳务有限公司作为脚手架安装、拆除的劳务分包单位，未严格履行安全生产主体责任。一是未严格落实安全教育培训的有关规定，未对顾祖坤教育培训情况进行考试考核，未如实记录考核结果，员工存在违章操作的情况，员工安全意识不强；二是现场安全管理不到位，在事故发生当天，公司专职安全管理人员沈昆因事请假，安排未取得安全生产考核合格证的马力代替履行现场安全管理职责，未及时发现并消除安全隐患，没有及时发现并制止顾祖坤违章操作的行为，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规对该公司给予行政处罚。
2、湖北大成建设监理有限责任公司作为工程监理单位，未认真履行监理责任，监理员于事发前擅自离岗，在顾祖坤等人进行脚手架拆除作业时未开展旁站监理，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规对该公司给予行政处罚。
3、随州市宏奇建筑工程有限公司作为施工总承包单位，对分包单位安全生产工作开展情况督促、检查不力，对事故负有连带责任。建议由随州市住建局依据相关法律法规对随州市宏奇建筑工程有限公司依法追究相关责任，处理结果报市安委会办公室备案。
4、马兴忠，湖北朗驰建筑劳务有限公司法人代表，对本单位安全生产工作检查、督促不到位，未及时消除事故隐患，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规对马兴忠给予行政处罚。
5、孔凡元，湖北大成建设监理有限责任公司派驻锦山花园项目总监理工程师，未认真履行总监理工程师职责，对监理员的工作检查和督促不到位，未发现监理员工作时间脱岗的情况，对事故负有责任。建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。
6、虞长海，湖北大成建设监理有限责任公司派驻锦山花园项目监理员，没有认真履行现场旁站监理责任，于事发前擅自离岗，未严格落实监理职责，对事故负有责任。建议由随州市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。
五、事故防范措施和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）严格落实安全生产主体责任
湖北朗驰建筑劳务有限公司和随州市宏奇建筑工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。湖北朗驰建筑劳务有限公司要加强对员工的安全教育培训力度，使员工对操作规程和有关技术规范的要求入脑入心，杜绝出现违章操作的现象；要加大隐患排查治理力度，对存在的安全隐患要做到周密排查，及时发现，闭环整改。随州市宏奇建筑工程有限公司要加强对分包项目的统一协调和安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（二）严格落实旁站监理的有关要求
湖北大成建设监理有限责任公司要对关键部位、关键工序的施工实施全过程现场作业监督，严格落实旁站监理的相关要求，对所监督的作业工序严格把关，对施工过程中存在的安全隐患要及时排查，督促工人按技术交底及操作规程的要求进行规范施工。
（三）开展“危大工程”专项整治
建筑施工监管部门严格落实“管行业必须管安全”的监管责任，压实企业安全生产主体责任，督促企业加强对从业人员特别是重点岗位的生产安全教育，切实提高施工人员的安全事故预防意识。要以高支模、深基坑、起重设备、脚手架等“危大工程”为重点开展专项整治，对施工现场发现的未编制危大工程安全专项施工方案、不按方案及操作规程施工等重大隐患，一律要求企业进行及时的闭环整改，利用物防、技防等手段，切实强化危大工程源头管控。
随州高新区锦山花园建筑工地“12·21”
一般高处坠落生产安全事故调查组
2022年5月10日
