2021年7月17日16时20分左右，一名6岁左右女童在随州高新技术产业园区碧桂园紫宸小区内游泳池游泳时发生淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失约62万元。

事故发生后，市应急管理局局长刘耘禾高度重视，迅速安排调查人员赶赴事故现场调查取证，并要求相关单位做好善后处理工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，随州市政府批准成立了随州高新区碧桂园紫宸小区爱鲸鱼游泳俱乐部“7·17”一般淹溺生产安全事故调查组，由市应急管理局牵头，市检察院、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、事故发生单位及人员基本情况

随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部成立于2020年7月7日，企业类型：个体工商户，法定代表人：孙爱芹，统一社会信用代码为：92421300MA4E50QC8K，经营场所：随州高新区熊家村紫宸碧桂园，经营范围：游泳、体育用品销售、室外游泳场馆管理服务。2020年8月7日，经该俱乐部申请，随州市文化和旅游局对其核发了《高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号2020001，有效期5年。该俱乐部有2名股东，孙爱芹和刘洋，游泳俱乐部日常管理工作由刘洋负责。

二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月17日中午1时许，自然人吴斌、周婷夫妇带小孩吴宇轩（7岁）和其外甥女鲁晨菲（5岁）到随州市高新区碧桂园紫宸爱鲸鱼游泳俱乐部体验游泳运动。4人到达俱乐部后由于正在下雨，于是几人等雨停后再下水游玩。大约15时左右雨停后，吴斌和周婷给两名儿童佩戴好泳帽和游泳圈后就让孩子下水游泳。2名儿童玩了一会后，吴斌、周婷二人前往旁边的售楼部看房子。大约16时20分左右，泳池中一个小男孩喊道有人溺水了，在场的安全员王建哲（18岁，无救生员资质）立马跳入水中将鲁晨菲抱起，教练员周迎奥（无社会体育指导员资质）在岸上接过鲁晨菲，将其平躺放在地上进行心肺复苏，并让旁边人员拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

在等待120救护人员到来的过程中，教练员周迎奥对溺水儿童进行了心肺复苏措施，安全员王建哲采取了“海姆立克急救法”进行抢救，16〯30左右，120救护人员到达后将溺水人员送往市中心医院进行抢救，经医生抢救无效，宣布死亡。

（三）善后处理情况

经随州高新区管委会协调，事故中死亡人员的赔付工作已完成，未发生负面舆情，当地社会大局稳定。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

鲁晨菲未掌握游泳技能，下水游玩误入深水区溺水是导致事故发生的直接原因。

（二）管理原因

随州高新区碧桂园紫宸小区爱鲸鱼游泳俱乐部在未配备社会体育指导员和救助人员的情况下，违规组织随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部营业，现场教练员和安全人员脱岗，未认真履行安全巡视的职责，是导致事故发生的管理原因。

（三）事故性质

经调查认定，随州高新区碧桂园紫宸小区爱鲸鱼游泳俱乐部“7·17”一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1、刘洋，男，随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部股东、现场负责人。违反《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十四条之规定，在未配备社会体育指导员和救助人员的情况下，违规组织随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部营业，且未严格按照随州市文化和旅游市场综合执法支队巡检要求落实整改，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议交由随州市公安局高新技术产业开发区分局依法追究刑事责任。

2、孙爱芹，女，随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部法定代表人。未严格履行原《安全生产法》第十八条规定的主要负责人职责，未认真督促、检查本单位安全生产工作，未发现游泳馆现场无社会体育指导员和救助人员的情况，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议交由随州市公安局高新技术产业开发区分局依法追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

 随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部（个体工商户），作为生产经营单位，未严格落实企业主体责任。一是违规组织营业。在明知所聘用人员不具备社会体育指导人员和救助人员职业资格的情况下，仍然组织其游泳俱乐部营业。二是执行本单位安全生产规章制度不力。在其游泳俱乐部营业期间，所聘用的现场工作人员有两名不满十八周岁的学生，不仅不具备相关职业资质，且在工作时间脱岗。三是未对现场开展经常性安全检查。现场工作人员没有根据游泳池安全特性密切观察游泳池中游泳人员的安全情况，最先发现小女孩溺水的是在池中游泳的其他人员，现场工作人员并没有及时发现小女孩溺水的事故苗头。随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部对本次事故负有责任，根据原《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由随州市应急管理局对随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部处以罚款。

（三）建议实施问责处理的人员

1、唐道远，男，中共党员，随州市文化和旅游市场综合执法支队队员。2021年7月6日，在对随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部进行现场检查时，没有根据现场检查存在的问题或隐患严重程度下达《责令改正通知书》，没有采取有效措施督促随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部对存在的问题隐患积极进行整改，其行为违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十八条之规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由随州市文化和旅游局督促其作出深刻书面检查。

2、沈源渊，女，中共党员，随州市文化和旅游市场综合执法支队队员。2021年7月6日，在对随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部进行现场检查时，没有根据现场检查存在的问题或隐患严重程度下达《责令改正通知书》，没有采取有效措施督促随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部对存在的问题隐患积极进行整改，其行为违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十八条之规定。另外，沈源渊持有在随县范围内从事文化旅游广电出版文物执法资格，于二0一九年调任随州市文化和旅游局市场综合执法支队后未办理行政执法证，并不具备在全市从事文化、体育、旅游等领域执法资格，但在领导的安排下仍然参与相关执法检查活动，对事故发生负有重要领导责任，建议由随州市文化和旅游局督促其作出深刻书面检查。

3、桂东，男，民建市直三支部主任委员，随州市文化和旅游市场综合执法支队大队长，负责现场指挥执法行动，分派执法任务。2021年7月6日，在带队对随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部进行现场检查时，执法不够严格，执法程序不到位，没有根据现场检查存在的问题或隐患严重程度下达《责令改正通知书》，没有采取有效措施督促随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部对存在的问题隐患积极进行整改，其行为违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十八条之规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由随州市文化和旅游局督促其作出深刻书面检查。

4、张立，男，中共党员，随州市文化和旅游市场综合执法支队副支队长，分管支队文化市场行政执法工作。对高危性体育项目日常监督检查、巡查指导工作不力，未有效督促部属开展规范性执法活动，在明知支队工作人员沈源渊不具备相关执法资格的情况下，仍然安排其从事执法检查，对事故发生负有领导责任，建议由随州市文化和旅游局督促其作出深刻书面检查。

5、康建中，男，中共党员，随州市文化和旅游市场综合执法支队支队长，主持支队和支队党支部全面工作。对全市高危性体育项目日常监督检查工作部署不全面、巡查指导不到位，没有及时发现并纠正支队执法人员在执法活动中存在执法不规范、程序不到位的问题，尤其是支队工作人员沈源渊本来不具备在全市文化、体育、旅游等领域执法资格，但是在支队2021年度岗位责任分工时，仍然安排其从事相关执法工作，对事故发生负有领导责任，建议其向随州市文化和旅游局党组作出深刻书面检查。

（四）建议实施问责的单位

1、责令随州市文化和旅游局市场综合执法支队向随州市文化和旅游局党组作出深刻书面检查。

2、责令随州市文化和旅游局向随州市安全生产委员会作出深刻书面检查。

五、事故防范措施和整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）进一步强化措施，严格落实企业安全生产主体责任

事故单位随州高新区爱鲸鱼游泳俱乐部应当深刻吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国体育法》《全民健身条例》《经营高危险性体育项目许可管理办法》等有关法律法规，全面系统落实企业安全生产主体责任。一是严格按规定配备相关职业人员。用于经营的游泳场馆作为高危险性体育项目，必须严格按照有关许可要求配备具有相关职业资格的社会体育指导人员、救助人员，严禁聘用无相关职业资格的人员从事游泳教学、水上救护、医务保障等关键岗位。二是严格落实本单位规章制度和操作规程。严禁聘用未满十八周岁的人员从事游泳池设备操作运行或安全保卫等工作，在游泳俱乐部开放营业期间，现场负责人要确保现场值守，督促现场工作人员认真落实游泳俱乐部有关规章制度和操作规程。三是开展现场经常性安全检查。现场工作人员应根据游泳池安全特性深入开展安全隐患排查，不定期开展游泳池设备设施的安全检测，密切观察游泳池中游泳人员的安全情况，及时排查各类事故隐患，坚决杜绝溺亡事故发生。

（二）进一步强化监管，严格落实行业安全监管责任

随州市文化和旅游局作为行业主管部门，要进一步提高政治站位，认真汲取事故教训，查找工作短板，切实承担起保一方平安的政治责任，强化底线思维，加大督导检查和隐患排查治理工作力度，督促企业严格落实安全生产主体责任。针对此次事故暴露出的问题，对全市高危性体育项目运行情况进行一次拉网式的全面检查和督查，结合行业监管范围职责，做到举一反三，延伸至本行业其他监管领域，对检查发现的典型问题和严重违法行为要公开曝光、顶格处罚、严管重罚，提高企业违法成本。坚持全面排查、重点整治、严格执法与规范执法相结合，严格落实安全生产检查计划和监管工作制度，严格安全生产检查闭环管理，狠抓企业隐患整改落实，提高安全监管水平，努力推动全市文化、体育、旅游等行业安全生产管理形势持续稳定好转。

随州高新区碧桂园紫宸小区爱鲸鱼游泳俱乐部

“7·17”一般淹溺生产安全事故调查组

2021年10月21日